予約・問診フォーム

1. 取得する個人情報

お名前、ふりがな、生年月日、性別、電話番号、メールアドレス、診察券番号、 ご希望の診療日時・診療科、および問診でご入力いただいた健康状態に関する情報 （症状、既往歴、服薬状況、アレルギー、家族歴など）を取得します。

2. 利用目的

• 診療の予約受付、予約内容の確認およびご連絡
• 予約確認メール・前日のリマインダーメール・キャンセル手続きのご案内
• 受診前の問診内容の把握による、当日の診療および院内業務の準備
• 診療録（カルテ）への記録など、医療の提供に必要な範囲での利用
• 法令に基づく対応、および院内の運営管理・安全管理

3. 第三者への提供

取得した個人情報は、次の場合を除き、ご本人の同意なく第三者に提供することはありません。

• 法令に基づく場合
• 人の生命・身体・財産の保護に必要で、ご本人の同意を得ることが困難な場合
• 診療の継続のため、他の医療機関・薬局等との連携が必要な場合

4. 安全管理措置

個人情報への不正アクセス、紛失、改ざん、漏えいを防止するため、通信の暗号化 （SSL/TLS）、アクセス権限の制限、操作記録の保存などの安全管理措置を講じています。 予約内容を閲覧できるのは、当クリニックの職員のうち業務上必要な者に限られます。

5. 保有期間

予約および問診の情報は、診療の提供および院内の記録保存に必要な期間保管し、 期間経過後は適切な方法で廃棄します。

6. 開示・訂正・利用停止のご請求

ご自身の個人情報の開示・訂正・利用停止等をご希望の場合は、受付までお申し出ください。 ご本人であることを確認のうえ、法令に従い対応いたします。

7. 予約に関するご注意

• ご予約は翌診療日以降から承ります。当日のご予約はお電話でお問い合わせください。
• インフルエンザワクチン接種のご予約は、2開院日以降のお日にちから承ります。
• キャンセルは、予約確認メールに記載のURLからお手続きいただけます。

8. お問い合わせ窓口

個人情報の取り扱いに関するお問い合わせは、当クリニック受付までご連絡ください。

清瀬旭が丘団地クリニック